10.26.A. - Transdermal GFR Measurement System utilizing Lumitrace Codes - FY 2024																		
																		
Note:  The applicant provided the following codes and/or MS-DRGs that were used in performing a cost analysis for the Charges section of the new technology add-on payment application.																		
																		
MS-DRG 1		ICD-10-CM Codes																
871		I120																
870		I130																
207		I50																
177		N00																
853		N01																
208		N08																
291		N10																
004		N11																
064		N12																
003		N14																
280		N15																
377		N16																
025		N17																
219		N18																
329		N19																
236		R34																
233		R57																
246		T81.1																
023		T86.1																
235		T86.2																
270		T86.3 																
981		T86.5																
189		Z20.822 																
682		Z11.52																
234		Z86.16																
698		M35.81																
308		M35.89																
286		J12.82																
637																		
100																		
220																		
314																		
640																		
917																		
242																		
216																		
252																		
193																		
163																		
065																		
283																		
266																		
326																		
480																		
378																		
175																		
673																		
082																		
356																		
215																		
441																		
432																		
166																		
907																		
085																		
061																		
247																		
190																		
309																		
026																		
872																		
070																		
001																		
243																		
062																		
393																		
271																		
268																		
957																		
856																		
020																		
987																		
091																		
086																		
253																		
638																		
683																		
811																		
896																		
643																		
024																		
521																		
228																		
919																		
083																		
304																		
296																		
641																		
330																		
239																		
299																		
963																		
405																		
956																		
689																		
164																		
652																		
281																		
273																		
056																		
659																		
453																		
005																		
335																		
226																		
438																		
224																		
028																		
037																		
862																		
813																		
199																		
481																		
391																		
180																		
267																		
840																		
264																		
368																		
388																		
974																		
551																		
915																		
040																		
196																		
205																		
222																		
463																		
231																		
260																		
287																		
459																		
650																		
101																		
471																		
380																		
305																		
011																		
250																		
217																		
492																		
269																		
038																		
054																		
417																		
602																		
466																		
834																		
854																		
374																		
183																		
034																		
371																		
312																		
982																		
300																		
444																		
184																		
315																		
928																		
897																		
644																		
808																		
027																		
964																		
454																		
435																		
292																		
200																		
552																		
656																		
327																		
097																		
653																		
229																		
456																		
545																		
469																		
460																		
958																		
178																		
274																		
194																		
522																		
035																		
012																		
628																		
029																		
221																		
392																		
474																		
515																		
319																		
176																		
007																		
690																		
232																		
244																		
353																		
579																		
812																		
867																		
955																		
535																		
041																		
186																		
394																		
057																		
823																		
021																		
071																		
616																		
918																		
699																		
310																		
306																		
674																		
614																		
472																		
908																		
167																		
820																		
080																		
066																		
077																		
357																		
406																		
094																		
564																		
414																		
542																		
500																		
826																		
069																		
031																		
087																		
016																		
227																		
073																		
092																		
457																		
562																		
518																		
604																		
935																		
084																		
140																		
423																		
336																		
922																		
570																		
014																		
442																		
885																		
389																		
248																		
603																		
988																		
901																		
622																		
799																		
240																		
225																		
052																		
884																		
920																		
493																		
668																		
191																		
559																		
477																		
660																		
350																		
439																		
927																		
154																		
557																		
063																		
143																		
202																		
651																		
251																		
969																		
947																		
006																		
814																		
302																		
344																		
420																		
843																		
165																		
282																		
418																		
008																		
483																		
369																		
141																		
464																		
595																		
254																		
385																		
736																		
408																		
381																		
485																		
372																		
272																		
433																		
605																		
846																		
916																		
809																		
261																		
576																		
078																		
245																		
470																		
625																		
445																		
032																		
039																		
904																		
516																		
580																		
662																		
313																		
347																		
837																		
288																		
510																		
829																		
857																		
018																		
754																		
074																		
577																		
739																		
519																		
536																		
067																		
894																		
255																		
467																		
539																		
563																		
146																		
654																		
150																		
157																		
619																		
645																		
642																		
657																		
686																		
802																		
865																		
331																		
341																		
592																		
068																		
639																		
495																		
841																		
717																		
913																		
258																		
265																		
606																		
880																		
375																		
565																		
707																		
303																		
742																		
354																		
223																		
555																		
948																		
036																		
301																		
338																		
617																		
665																		
713																		
002																		
206																		
013																		
019																		
187																		
503																		
597																		
669																		
827																		
249																		
543																		
864																		
693																		
934																		
022																		
181																		
501																		
558																		
684																		
311																		
629																		
749																		
030																		
482																		
533																		
152																		
902																		
939																		
144																		
415																		
498																		
573																		
923																		
095																		
098																		
727																		
042																		
293																		
436																		
488																		
933																		
204																		
218																		
284																		
478																		
546																		
596																		
623																		
744																		
386																		
553																		
824																		
847																		
088																		
158																		
316																		
328																		
351																		
379																		
821																		
124																		
571																		
055																		
089																		
103																		
345																		
383																		
746																		
058																		
093																		
113																		
155																		
263																		
075																		
149																		
185																		
455																		
722																		
815																		
831																		
929																		
137																		
339																		
390																		
511																		
760																		
951																		
307																		
548																		
914																		
461																		
473																		
475																		
615																		
666																		
695																		
835																		
838																		
983																		
033																		
259																		
737																		
151																		
153																		
168																		
411																		
711																		
863																		
975																		
297																		
332																		
556																		
584																		
949																		
123																		
195																		
407																		
513																		
734																		
757																		
844																		
876																		
940																		
081																		
102																		
142																		
687																		
709																		
740																		
179																		
192																		
348																		
504																		
626																		
786																		
909																		
072																		
115																		
116																		
201																		
465																		
496																		
554																		
560																		
574																		
661																		
800																		
828																		
868																		
906																		
977																		
145																		
197																		
337																		
342																		
384																		
419																		
607																		
696																		
715																		
803																		
294																		
440																		
593																		
663																		
671																		
694																		
725																		
726																		
748																		
866																		
883																		
945																		
125																		
289																		
358																		
395																		
507																		
520																		
578																		
582																		
620																		
755																		
758																		
139																		
147																		
262																		
424																		
458																		
494																		
517																		
783																		
959																		
965																		
099																		
135																		
188																		
256																		
333																		
355																		
421																		
534																		
547																		
549																		
572																		
600																		
700																		
723																		
728																		
776																		
779																		
882																		
941																		
053																		
096																		
346																		
352																		
373																		
486																		
585																		
658																		
697																		
817																		
839																		
887																		
989																		
060																		
090																		
121																		
203																		
320																		
443																		
540																		
581																		
598																		
655																		
675																		
787																		
805																		
825																		
842																		
905																		
059																		
079																		
122																		
156																		
159																		
241																		
285																		
409																		
410																		
416																		
437																		
497																		
537																		
544																		
566																		
575																		
621																		
627																		
630																		
664																		
729																		
768																		
769																		
784																		
804																		
832																		
849																		
869																		
881																		
895																		
921																		
010																		
114																		
148																		
290																		
298																		
334																		
340																		
343																		
370																		
376																		
382																		
387																		
446																		
462																		
476																		
487																		
502																		
506																		
512																		
583																		
667																		
670																		
708																		
810																		
822																		
845																		
855																		
858																		
946																		
976																		
																		
"1 For the MS-DRG desciptions, refer to Table 5 associated with the applicable fiscal year IPPS/LTCH PPS proposed rule."																		
